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“健康中国”国家战略的伦理意蕴—生命伦理学的视角

文章来源：ADMIN 时间：2024-03-01

　　当前，“健康中国”政策已经上升为一项国家战略，成为我国经济社会发展的重要内容和中华民族伟大复兴的基本保障，其积极意义不言而喻。而“政策”是生命伦理学的一个道德维度[1]，“政策和法制生命伦理学”是其一个重要的研究领域[2]。因此，笔者试图从当代生命伦理学的视角，揭示“健康中国”国家战略的伦理意蕴，分析其具有的伦理价值。

　　长期以来，人们赋予“医疗”与“卫生”以崇高的道德使命，医疗卫生应该预防治疗疾病、维护生命健康、延长人类寿命、提升生命质量等，以至于现在社会，人们将医疗卫生作为一项带有福利性质的社会公益事业予以发展，即所谓的“医疗卫生事业”。但仔细分析，不难发现：其实“医疗”和“卫生”只是保障和维护人们“健康”的一种手段而已，仅仅具有工具性和手段性的道德价值，而“健康”才是根本的目的和目标，才具有更终极性的道德价值。从元伦理的角度分析，“健康”是“目的善（good-as-an-end）、自身善（good-in-itself）”。之所以作为目的善和自身善，是因为“其自身而非结果就是可欲的、就能够满足需要、就是人们追求的目的善。”[3]健康能够产生许多善的结果，如更多的快乐、更高的成就、更美的人生等。但是，即使没有这些善的结果，仅仅健康自身就是可欲的，就是人们追求的目的，健康就是这样的善。因此，健康乃是“内在善”（intrinsic-good）。

　　与“健康”不同，“医疗”与“卫生”更多具有的却是“手段善”（instrumental-good）价值。“‘手段善’也可以称之为“外在善（extrinsic-good）”或‘结果善’”[3]，乃是其结果是可欲的、能够满足需要从而是人们追求的目的善，是“能够产生某种自身善的结果的善，是其结果而非自身成为人们追求的目的的善，是其自身作为人们追求的手段、而其结果才是人们所追求的目的善。”[3]也就是说，“医疗”与“卫生”的结果是可欲的，是一种善，是人们追求的目的；“医疗”与“卫生”是达到这种“善目的”的手段，因而也是一种善。但是，“医疗”与“卫生”的这种善与它的结果，即“健康”不同，它不应该是人们追求的目的，而只能是人们用来达到这种目的的手段。所以，“医疗”与“卫生”更多是“手段善”。

　　当然，“内在善”与“手段善”的区分具有一定的相对性。因为“内在善”往往同时也可能是“手段善”；反之亦然。如上所述，“健康”相对于“医疗”与“卫生”是“内在善”，同时，“健康”又可以是人们建功立业的手段，因此成为“手段善”。那么，有没有绝对的内在善，也就是至善（ultimately-good）、最高的善、终极善呢？亦即绝对不可能是手段善而只能是目的善的内在善。亚里士多德称这种善为幸福。“我们说，为其自身而追求的东西，比为它物而追求的东西更加靠后。看起来，只有幸福才有资格称作最后的，我们永远只是为了它本身而选取它，而绝不是因为其他别的什么。”[4]幸福具有终极善的道德价值。幸福是什么？古往今来，人们争论不休。但细究起来，“幸福乃是享有人生重大的快乐和免除人生重大痛苦；是人生重大需要、欲望、目的的肯定方面得到实现和否定方面得以免除的心理体验；是生存发展达到某种完美和免除严重损害的心理体验。”[5]其客观实质是人的生存与发展之完满。而人类的一切生活和生产活动，其实都是为了生存和发展，而人类生存和发展的基础无疑就是人们的“健康”。由此可见，健康是人们幸福的基础，是“幸福的载体和创造的手段”[8]。健康相对于医疗与卫生，具有更终极性的道德价值。

　　对于“健康”和“医疗卫生”不同道德价值的上述元伦理分析，给我们以启示：我们不能为了医学科技本身而发展医学科技、不能为了医疗卫生本身而发展医疗卫生事业，我们发展医学科技和医疗卫生事业的目的应该是为了人们的健康！医学和医疗卫生的目的原本是解救疾病苦难之中的人，然而，在其漫长的发展过程中，尤其是近现代以来，医学却正与它最初的目标渐行渐远。“现代医学的主旨思想和基本内涵有着巨大的缺陷，以至于出现疾病越治越多，医患之间的矛盾越来越大，医疗费用越来越高，而医院或医疗卫生事业的信誉却越来越低的危机四伏局面。”[6]医学相对其目的和宗旨的这种异化，仔细分析不难发现，其原因是医学和医疗卫生的专业化、职业化（行业化和部门化）、一定程度上的商业化和市场化。随着医学科学已经发展成为一个庞大的科学知识体系，丰富和完善医学科学知识无形中成为现代医学专业发展的目的，广大医学专业工作者积极开展医学科学研究，取得并发表医学科学研究成果成为他们的工作目的；现代医疗卫生又成为社会分工的一个组成部分，成为一种职业，发展为一种行业，成为政府的一个部门，提供服务获得回报成为医疗卫生从业人员的职业目的，行业利益成为其行业目的，部门利益难免固化；现代医疗卫生已经成为一种服务性商品，社会需要通过商品交换将医疗卫生领域的人、财、物、信息等资源组织起来，一定程度的商品化、市场化不可避免，从一定意义上，获取经济收益成为提供医疗服务的目的。专业目的、职业目的和商业目的“让医学拥有了独立的价值，并使这种价值不断强化，但人的存在却被不断地忽略和解构。”[7]医学和医疗卫生的终极性目的——健康却在这个过程中不知不觉地被淡忘和忽视。

　　究其原因，是因为没有将“促进和维护健康”上升到社会发展和国家使命的高度，仅仅作为医学界和医疗卫生行业的任务。而且，长期以来，医学界和医疗卫生行业基本是“以疾病为中心”，以“防病治病”为主要任务。其实，不能用医疗卫生体系替代或包办了健康保障体系或健康事业。“医疗是用来打压疾病的，不是用来打造健康的，用打压疾病的方式来打造健康，事实早已被证明是行不通的。”[8]将“健康中国”上升为国家战略，从“发展医疗卫生”到“推进健康中国建设”，意味着我们要“以健康为中心”，这必然会大大提升“健康”的道德价值和道德地位：健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。对于一个人，健康是其成长和享受幸福生活的前提；对于一个国家，健康是其富强和开创美好未来的根基；对于一个民族，健康是其自尊和屹立世界民族之林的力量。但是，“一个仅仅依靠医疗卫生方式来保卫健康的民族或国家是很难做到真正意义上‘全民健康’的。”[8] “健康中国”战略对于“健康”道德价值的这种认识，无疑超越了医疗卫生的“手段善”层次，而是提升到“内在善”“目的善”和“自身善”的高度，从而作为整个国家和全社会的一种更终极性的价值目标和价值追求。

　　20世纪80年代，医学伦理学界提出了一个新概念：“健康道德”[9]，在此基础上试图构建“健康伦理学”。所谓健康道德，是“调整人与人、人与自然、人与环境以及人与社会之间的关系，使之适应人类健康需要的行为准则和规范的总和。”[10]健康伦理学就是“研究在创造健康社会，维护健康群体方面的社会道德关系、道德责任和道德规范的一门科学。”[5]健康伦理学以人类健康与自然、社会、心理等因素之道德关系为研究对象、以揭示健康道德的本质及其发展规律为目的，集中全面研究“以人的健康为中心”的伦理问题。然而，由于尚缺乏从国家层面和社会全局发展医疗卫生事业的体制与机制，难以真正实现“以健康为中心”，不断深化的医学专业化、医疗卫生行业化和部门化也必然导致并不断强化“以疾病为中心”，健康道德建设日渐式微，健康伦理学的发展并不理想。

　　“健康中国”国家战略的提出，为健康道德建设和健康伦理学发展提供了很好的机遇和氛围。“健康中国”是我国对当前和今后一个时期更好保障人民健康作出的制度性安排，其坚持健康优先原则，以提高人民健康水平为核心，从广泛的健康影响因素入手，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅提高全民健康水平，显著改善全民健康公平。可见，该战略的核心伦理理念正是“以健康为中心”，这正是健康道德所要求的，显然，“健康中国”应该成为健康伦理学的重要研究内容。因此，“健康中国”国家战略必然要求重新确立健康道德，而健康伦理非常有利于明确不同社会主体的健康道德责任。

　　健康道德责任的确定应该依据影响健康的因素情况才是科学和合理的。“世界卫生组织对影响健康的因素进行过如下总结：健康=60%生活方式+15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗因素+7%气候因素。”[11]“资料显示，我国人群死亡前十位疾病的病因和疾病危险因素中，人类生物学因素占31.43%，行为生活方式因素占37.73%，环境因素占20.04%，医疗卫生保健因素占10.08%。”[12]可见，那种认为维护健康仅是医疗卫生保健行业及其工作人员责任的观点显然已经不合时宜，需要从更高层次、更广视野来确定健康道德责任。“健康中国”上升为国家战略，健康伦理就非常有利于确定不同层次、不同方面的健康道德责任。

　　首先，这一战略明确了维护人民健康的国家责任。1978年的《阿拉木图宣言》呼吁各国政府制定国家政策、战略和行动计划，开展和持久开展作为国家综合卫生体制组成部分的，且与其他部分协调的初级卫生保健。该宣言从道义上提出各国政府维护本国民众健康的责任，并呼吁各国向国际社会做出承诺。我国曾向国际社会承诺了中国实现初级卫生保健的战略目标。当前，《“健康中国2030”规划纲要》将“健康中国”作为一项国家战略提了出来，明确维护人民健康的国家责任，指出推进健康中国建设，是党对人民的郑重承诺，也是我国积极参与全球健康治理、履行我国对联合国“2030可持续发展议程”承诺的重要举措，向国际社会承诺中国国家和政府的健康道德责任。

　　与此同时，该战略还一方面明确了各级党委和政府的健康道德责任，要求各级党委和政府把“推进健康中国建设”重大民心工程摆上重要日程，强化责任担当，狠抓推动落实。另一方面提出了“将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针，“将健康融入所有政策”明确了各部门、各方面的健康道德责任。这些部门和政策除了当然的医药卫生部门及其政策外，至少还应该包括环境与生态保护、食品卫生、劳动保护、社会保障、民政、旅游、财政、人事等其他部门及其政策。“确立科学的健康治理模式……一种凝聚政府各部门、企业、非政府组织等社会各界和全体国民力量的模式。为了实现社会发展模式和健康治理模式的根本转变，需要从政治、经济、社会、法制等方面着手。包括：明确政府责任，建立有利于促进人民健康的行政管理体制；形成经济与社会协调发展以及有利于国民健康的经济发展模式；动员全社会力量营造维护和增进健康的社会氛围；建立完善维护和增进国民健康的法治环境。”[13]

　　另外，该战略提出“人民共建共享”健康以及“倡导健康文明的生活方式”，正好契合了“人人为健康，健康为人人”[14]的健康道德基本原则。实际上明确了每个个人对自己和他人的健康责任。人人都有健康，应该人人参与，人人都懂得什么是健康，什么是不健康；自己的健康责任是什么，健康道德义务有哪些；以及怎样去改变不健康的意识和行为。“健康中国”国家战略为此要求树立大卫生、大健康的观念，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合。

　　目前，我国医药卫生体制在改革过程中产生了诸多伦理难题[15]，这些难题的破解仍然存在着体制机制方面的制约问题，需要从更高层次进行制度设计。推进健康中国建设，从国家战略高度谋篇布局，有利于破解这些伦理难题。在这里，我们选择“公立医院回归公益性”改革政策来说明这个问题。公立医院改革无疑是深化医改极其重要的任务，“公立医院改革是医改的核心、重中之重，可以毫不夸张地说，如果公立医院改革方向错误、不见成效，那么其他的许多医改措施都有可能功亏一篑。”[16]回归公益性又是公立医院改革的一项重要内容。然而，公立医院回归公益性存在着体制难题[17]，这意味着在从生命伦理学角度分析，现行医疗体制下的公立医院难以回归公益性，从某种意义上看，回归公益性也不太合理。这就需要对该医改政策进行必要的调整。笔者认为，在“健康中国”国家战略框架下，可以将“公立医院回归公益性”医改政策调整为“通过公立医院实现医疗卫生事业的公益性”，即国家和政府是医疗卫生事业公益性的责任主体，而使公立医院成为实现公益性的责任载体，从而使“公益性”的价值目标最终得以实现。

　　为什么说“公立医院回归公益性”是一个伦理难题呢？通过分析公立医院提供医疗服务这一伦理行为，不难得出结论。一个机构的公益性质是由其提供社会服务的伦理行为性质决定的：如果其提供服务的行为动机和目的是为了公共利益、公众利益和社会利益，行为效果和手段有利于公共利益、公众利益和社会利益，无疑，其提供服务行为就是公益性的伦理行为，否则，就不是公益性的伦理行为，该机构就不具有公益性。这是因为，“伦理行为是受利害己他意识支配的行为”[3]，是否具有利害人己意识是区分伦理行为与非伦理行为的关键，因此，公益动机和目的对于公益伦理行为性质的确定起到决定性作用。也就是说，固然公益伦理行为要求行为手段和效果应该有利于公共利益、公众利益和社会利益，但如果伦理行为的动机和目的不是为了公共利益、公众利益和社会利益，也就不能说这种行为是公益伦理行为。例如，在市场经济条件下，每个商品生产经营者尽管生产经营满足社会、他人需要的商品，采取的是有利于他人和社会的手段，但其行为目的，都是为了自己赚取利润，为了实现利润最大化，都是为了利己，为了实现自己利益最大化，显然，这些商品生产经营行为不是公益行为，这些机构不是公益机构，因此不能说具有公益性质。

　　仔细分析不难发现，公立医院提供医疗服务同样具有商品生产经营行为的非公益性质：目前，我国医疗机构根据其设立目的，分为营利性和非营利性两类；根据其设立是否使用公共资金，分为公立与私立两类。目前，大多数公立医院被核定为非营利性医疗机构，也可根据规定核定为营利性医疗机构。根据上述分析，营利性的公立医院以营利为目的，其非公益性质不言而喻。然而，非营利性的公立医院是否是公益性医疗机构？从政策逻辑来看，显然尚不是公益性医疗机构，否则就不必制定“公立医院回归公益性”的医改政策了。问题是，公立医院能否回归公益性呢？笔者认为在现行体制下存在困难。这是因为，根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，尽管非营利性医疗机构是为社会公众利益服务而设立和运营的，不以营利为目的，但其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。也就是说，尽管公立医院的设立者不以营利为目的，但公立医院却需要通过运营求得自己的生存与发展：公立医院“是以自己的‘生存和发展’为目的，以‘救死扶伤、防病治病，维护公众的生命健康’为手段的，故并不是公益性医疗机构。”[17]因此，只要不回归公费医疗体制，即国家税收医疗模式，公立医疗机构不可能真正回归公益性。但这种将医疗服务的筹资者、购买者与提供者高度集成的卫生保健模式需要有强大而持续的财政能力，由于其服务水平和效率不高而颇受诟病。而且，即使是这种模式的典型代表英国，也展开了内部市场化改革，将医疗服务的筹资者、购买者与提供者分开，作为筹资者的国家“将购买医疗服务的合同外包给多元的医疗服务购买者，而医疗服务提供者必须向购买者竞争服务合同。”[18]也就是说，医疗服务的提供者（医院）的服务行为也已经不是公益性行为，其不是公益性机构，不具有公益性质。我国医改自始确定的就是将医疗服务的筹资者、购买者与提供者分开的社会医疗保险模式，这决定着包括公立医院在内的各级各类医院都是独立的法人实体，其提供医疗卫生服务要么是以“营利”为目的，要么是以自身的“存在和发展”为目的。

　　然而，医疗卫生关涉每个人的生命健康，其公益性不言而喻。但是，试图让公立医院成为实现医疗卫生公益性行为主体的“公立医院回归公益性”政策，并非良策。这一伦理难题的破解需要提升公益性行为主体的层次，“健康中国”国家战略，将维护健康的公益性责任主体明确为国家和各级政府，而非医疗卫生组织和单位，从而从根本上破解了这一伦理难题：公益性的责任主体是国家和政府，包括公立医院在内的各级各类医疗机构可以是医疗卫生公益性的载体：通过各级各类医疗机构提供医疗卫生服务来实现政府维护民众健康的公益目的。

　　[4]亚里士多德.尼各马可伦理学[M].廖申白，译注.北京：商务印书馆，2003：8.

　　[5]陈元伦.从健康道德到健康工程与健康伦理学[J].中国社会医学，1990（2）：46-48,54.

　　[6]黄开斌.健康产业及健康服务的发展未来[J].前进论坛，2013（11）：50-51.

　　[8]徐蔚冰.重塑健康观念建设健康中国——北京百川健康科学研究院院长黄开斌访谈录[N].中国经济时报，2015-12-09（004）.

　　[9]陈元伦.一个亟待确立的新概念——健康道德[J].中国社会医学，1987（5）：14-16.

　　[10]王东营，高万祥.建立以健康道德为核心的健康伦理学刍议[J].中国医学伦理学，1990（4）：19-22，33.

　　[11]仲凤行.健康中国规划健康幸福[J].中国卫生，2016（3）：68-69.

　　[12]李滔，王秀峰.健康中国的内涵与实现路径[J].卫生经济研究，2016（1）：4-9.

　　[13]韩启德.健康中国2020——基于中国国情的卫生经济学战略思考[J].卫生经济研究，2009（9）:5-8，10.

　　[14]侯连远，李恩昌.健康道德[M].北京:科技文献出版社，1991:10.

　　[15]曹永福.医药卫生体制改革中的伦理难题[J].山东社会科学，2010（7）：150-153.

　　[16]李玲.健康强国：李玲话医改[M].北京：北京大学出版社，2010：5.